Die Entscheidung im Überblick

Der Fall beginnt mit einer Routineprüfung. Im Oktober 2024 durchsuchte eine private Krankenversicherung ihren eigenen Bestand nach Rechnungen, die ein bei ihr krankentagegeldversicherter Dermatologe anderen Versicherten der Gesellschaft gestellt hatte, und legte diese Daten neben die Zeiträume, für die derselbe Arzt bei ihr Krankentagegeld bezogen hatte. Das Ergebnis: 21 Tage zwischen März 2020 und Oktober 2024, an denen der Arzt trotz Krankmeldung offenbar gearbeitet hatte. Der Versicherer kündigte am 13. November 2024 fristlos und forderte 14.935 Euro nebst 2.855,97 Euro Zinsen zurück.

Das Landgericht Frankfurt (Oder) wies die Klage des Arztes ab und setzte dabei „Praxisbetrieb” mit „persönlicher Berufsausübung” gleich: Auch delegierbare Leistungen seien elementarer Bestandteil des Praxisalltags. Genau diese Gleichsetzung hebt der 11. Zivilsenat auf. Arbeitsunfähigkeit bemisst sich nach der arbeitsmedizinischen Leistungsfähigkeit im konkreten Tätigkeitsprofil; bei einem Arzt mit Assistenzpersonal genügen organisatorische oder delegierbare Handlungen dafür nicht (Gründe II a).

Getragen wird die Entscheidung von einer Glaubwürdigkeitsfeststellung. Der Senat hörte den Kläger persönlich an. Dieser erklärte, er arbeite aufgrund einer ADHS-Erkrankung unstrukturiert, trage Leistungen ohne Beachtung des tatsächlichen Datums ein und dokumentiere teils mit bis zu zwei Monaten Verzögerung — daher die fehlerhaften Rechnungsdaten. Der Senat hielt das für glaubhaft und wertete das Verhalten als unbedacht, nicht als versuchten Leistungsbetrug. Hinzu kam, dass nahezu alle 21 Tage auf den ersten oder letzten Tag einer Krankschreibung fielen, was gegen eine durchgehende Vollerwerbstätigkeit spricht.

Die Kündigung scheitert daran an § 314 Abs. 2 BGB. Eine Krankentagegeldversicherung ersetzt beim Selbstständigen die fehlende soziale Absicherung; ihre fristlose Kündigung setzt deshalb eine vorherige Abmahnung nach persönlicher Anhörung voraus. Die fehlte vollständig. Das Versicherungsverhältnis besteht unverändert fort.

Für die Rückforderung gilt das jedoch nicht. Nach § 812 Abs. 1 BGB kann der Versicherer die Leistungen für jene Tage zurückverlangen, an denen der Kläger höchstpersönliche ärztliche Leistungen abgerechnet hat — die Gebührenziffern 1, 3, 5, 7 und 750 für Beratung, Untersuchung und Dermatoskopie, was der Kläger selbst einräumte. Der Senat zählte 17 solcher Tage; für vier Tage im August 2020 fehlte der Nachweis, weshalb 4.160 Euro (4 × 1.040 Euro) von der Forderung abzuziehen sind. Es bleiben 10.775 Euro nebst 252,91 Euro Zinsen. Verjährt ist nichts, weil der Versicherer erst Ende Oktober 2024 Kenntnis erlangte (Gründe II b dd).

Der datenschutzrechtlich interessante Teil steht am Ende dieser Prüfung. Der Kläger hatte die Verwertung der Daten angegriffen — schließlich stammten die Abrechnungen von Behandlungen anderer Versicherter, also von Dritten, und betrafen Gesundheitsdaten im Sinne des Art. 9 DSGVO. Der Senat hält die Verarbeitung für gerechtfertigt und stützt sich auf drei Punkte. Erstens war sie erforderlich: Der Versicherer hatte aus öffentlich zugänglichen Internetquellen bereits Anhaltspunkte für eine berufliche Tätigkeit während der Krankschreibungen; ein milderes Mittel zur Erhärtung des Verdachts stand nicht zur Verfügung. Zweitens war der Eingriff gering: Der Abgleich erfolgte anlassbezogen und händisch, nicht flächendeckend und nicht automatisiert, und die Patientendaten waren anonymisiert — Behandlungsdatum und -art ließen sich ohne weitere Informationen niemandem zuordnen. Drittens wiegt das Interesse schwer: Ohne diese Möglichkeit hätte der Versicherer „nahezu keine Möglichkeiten”, Betrugsversuche eines versicherten Arztes aufzudecken und Rückforderungen zu begründen (Gründe II b cc).

Zwei Nebenpunkte runden das Bild. Den Antrag des Versicherers, das Verfahren wegen eines parallelen Strafverfahrens nach § 149 Abs. 1 ZPO auszusetzen, wies der Senat zurück — der Versicherer hatte die Strafanzeige vom 27. November 2024 erst nach Schluss der mündlichen Verhandlung erwähnt und damit selbst gezeigt, welches Gewicht er ihr beimaß. Und die außergerichtlichen Anwaltskosten bekam der Kläger trotz erfolgreicher Kündigungsabwehr nicht ersetzt: Er hatte nicht dargelegt, dass ihm überhaupt ein Schaden entstanden ist, während das Kostenheft eine Rechtsschutzversicherung als Zahlerin auswies — mit der Folge des Forderungsübergangs nach § 86 Abs. 1 VVG.

Hintergrund und Einordnung

Für die Versicherungswirtschaft ist die Entscheidung eine Bestätigung ihrer Betrugsabwehrpraxis, und sie benennt erstmals in dieser Klarheit die Bedingungen, unter denen ein bestandsinterner Datenabgleich trägt. Die drei Merkmale — anlassbezogen statt flächendeckend, händisch statt automatisiert, anonymisiert statt personenbezogen — sind zusammen zu lesen. Wer eines davon aufgibt, verlässt den vom Senat gezogenen Rahmen. Ein automatisierter Dauerabgleich aller Abrechnungsdaten gegen alle Arbeitsunfähigkeitszeiten wäre nach dieser Begründung gerade nicht gerechtfertigt; genau darin liegt die Grenze, die das Urteil zieht, auch wenn es sie nicht ausspricht.

Bemerkenswert ist die Rolle des Art. 9 Abs. 2 Buchst. f DSGVO. Die Vorschrift erlaubt die Verarbeitung besonderer Kategorien personenbezogener Daten zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen. Sie wird in der Praxis oft übersehen, weil der Blick zuerst auf die Einwilligung und auf Art. 9 Abs. 2 Buchst. h DSGVO fällt. Hier trägt sie die Beweisführung im Zivilprozess — und zwar, das ist der Punkt, für Daten von Personen, die mit dem Rechtsstreit nichts zu tun haben.

Für Ärztinnen und Ärzte, die selbst privat versichert sind, folgt daraus eine unangenehme Erkenntnis: Wer bei derselben Gesellschaft Leistungen abrechnet, bei der er versichert ist, hinterlässt dort eine Spur, die im Streitfall gegen ihn verwendet werden darf. Das gilt über die Krankentagegeldversicherung hinaus für jede Konstellation, in der Leistungserbringer und Versicherungsnehmer beim selben Unternehmen zusammenfallen.

Der arbeits- und versicherungsrechtliche Teil ist davon unabhängig praxisrelevant. Die Anforderung, vor der fristlosen Kündigung eines existenzsichernden Versicherungsvertrags abzumahnen und den Versicherungsnehmer persönlich anzuhören, verschiebt das Risiko spürbar zulasten des Versicherers: Er muss seinen Verdacht offenlegen, bevor er kündigt — und gibt dem Versicherungsnehmer damit Gelegenheit, ihn zu entkräften. Im vorliegenden Fall hätte das den Prozess vermutlich erspart.

Die Revision ist nicht zugelassen; der Senat sieht die Bewertung der Arbeitsunfähigkeit als Einzelfallfrage. Damit bleibt die datenschutzrechtliche Aussage vorerst eine obergerichtliche Einzelstimme ohne höchstrichterliche Bestätigung.

Originalurteil

Der vollständige Urteilstext ist über die folgende Quelle abrufbar:

https://www.juris.de/static/infodienst/autoren/D_NJRE001651742.htm